Биоэтические проблемы врачебных ошибок

Errare humanum est.

Человеку свойственно ошибаться.

Еврипид

Врачебные ошибки – это серьезная и

всегда актуальная проблема врачевания.

И.А. Кассирский

Мы долгом своим почитаем честно и откровенно поделиться с вами своими суждениями по этой теме, остро волнующей и врачей, и их пациентов. Искренне исповедуясь перед вами в своих ошибках, мы попытаемся проникнуть в тайны наших добросовестных заблуждений. И если быть откровенным до конца, мы тешим себя надеждой, что наш труд будет полезен вам, что он поможет вам избежать многих врачебных ошибок, чреватых бедами, утратами, социальными, соматическими и психоэмоциональными стрессами, «передрягами» не только для больных и их близких, но и для врачей, которым люди доверяют свою жизнью. Тем более что, несмотря на значительное количество публикаций, посвященных данной проблеме, вопрос об ошибках во врачебной деятельности до сих пор не решен. В книге «Ошибки и опасности в хирургии детского возраста» М.Р. Рокицкий (1986) констатирует, что программа обучения в медицинском вузе включает обилие всевозможных знаний, однако один раздел, с которым будущий врач неизменно столкнется, остается вне нашего внимания – это раздел о происхождении, анализе и предупреждении врачебных ошибок.

Мы глубоко осознаем, что врачи всех поколений не были и не будут застрахованы от своих ошибок, чаще именуемых «врачебными ошибками». Правда, по мнению профессора С.Д. Носова, правильнее пользоваться термином «медицинские ошибки», так как ошибки может допускать не только врач, но и медицинская сестра, лаборант и др. Добросовестные заблуждения медицинские сестры допускают при выполнении лечебных назначений. Такие ошибки изредка могут вести к трагическим последствиям (1977). М.И. Райский вместо термина «врачебная ошибка» пользуется такими терминами как «неверный диагноз» и «неправильное лечение» (Цит. по: Кисин С.В., 1963, с. 85). И, тем не менее, более популярен термин «врачебные ошибки». Им-то мы и будем пользоваться в настоящей работе. Продолжим наш разговор о сути врачебной ошибки.

Можно услышать, что врачебная ошибка – это не преступная халатность, а погрешность в профессиональных действиях врача, совершаемых во благо больного. В тридцатые годы у юристов был заимствован популярный термин «добросовестное заблуждение». Известный патологоанатом И.В. Давыдовский (1941) одним из первых стал применять его в размышлениях о «неправильных действиях» медиков, которые являются следствием «добросовестного заблуждения». Ряд судебных медиков (М.И. Авдеев, Н.В. Попов, В.М. Смольянинов и др.) указывает, что под врачебной ошибкой следует понимать добросовестное заблуждение врача в его профессиональной деятельности, если исключены небрежность, халатность, недозволенное экспериментирование на больных. В противном случае будет уже не врачебная ошибка, а преступление, за которое врач несет предусмотренную нашим законодательством судебную ответственность.

Понятие «врачебная ошибка» близко примыкает к термину «несчастный случай». Под этим в медицинской практике обычно понимают неблагоприятный исход лечения, связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не мог предвидеть и предотвратить (Глушков В.А., 1985; Иванюшкин А.Я., 1998). По суждению академика Е.А.Вагнера, в отличие от несчастного случая профессиональное преступление или врачебная ошибка связаны с неправильными действиями самих медиков. Он приводит яркий пример несчастного случая: «Спасая больного, ввели ему обезболивающее средство, а он погиб – у него индивидуальная непереносимость новокаина…Врач не знал об этом. Он не ошибался в своих действиях, но трагическое стечение обстоятельств свело его действия на нет» (1986, с. 142).

А.В. Грегори относит к несчастным случаям все неожиданные смертельные исходы. К этой группе он относит: 1) активизирование дремлющей инфекции; 2) послеоперационные осложнения (воздушную эмболию, перитонит и кровотечение); 3) асфиксию во время наркоза; 4) рефлекторную остановку сердца во время эзофагоскопии.

Известны случаи со смертельным исходом по причине остановки сердца или бронхоспазма при проведении наркоза. Психический шок со смертельным исходом иногда развивается у больных перед операцией или в начале ее. Особую группу несчастных случаев составляют летальные исходы при проведении таких диагностических мероприятий, как-то: ангиография, пиелография, гастрофиброскопия, спинномозговая пункция, катетеризация сердца. Смертельные исходы известны при переливании крови, хотя пробы на групповую, индивидуальную, резус-биологическую совместимость не выявили противопоказания. К несчастным случаям в медицинской практике относятся не только случаи с летальным исходом, но и различного рода осложнения после операций, диагностических процедур и манипуляций (Цит. по: Котельников В.П., 1987).

Классификациям врачебных ошибок посвящены многочисленные работы, что само по себе свидетельствует о чрезвычайной сложности настоящей проблемы. Наиболее популярны следующие классификации. Профессор Ю.Я. Грицман (1981) предложил делить ошибки на диагностические, лечебные, лечебно-тактические, лечебно-технические, организационные и на ошибки, связанные с неправильным ведением документации и с поведением медицинского персонала. Нам импонирует классификация причин ошибок по академику-онкологу Н.Н. Петрову: 1) зависящие от несовершенства наших знаний на современном этапе – 19%; 2) зависящие от несоблюдения правил клинического обследования – 50%; 3) зависящие от состояния больного – 30% (1956).

Обзор литературы, посвященной общим вопросам врачебных ошибок, убеждает нас, медиков, что в этой проблеме не все «благополучно». И, тем не менее, нет ничего нелепее и страшнее не пытаться в каждом конкретном случае ответить самому себе на такие жгучие вопросы: «Как свести к минимуму возможные ошибки?». «Как предупредить или исправить ошибку?» Мы тех коллег никак понять не можем, кто подчас забывает ответить на эти вопросы, как будто они за ошибки не расплачиваются «жизнью чужою».

Клинический опыт убеждает нас, что причины ошибок, допускаемых врачами разных профориентаций, самые вариабельные. Не счесть кинофильмов, художественных произведений (прозы и поэзии), в которых остро дискутируются проблемы врачебных ошибок. Приводим кратко сюжет одного романа.

Хирург Бартлет, герой романа А. Хейли «Окончательный диагноз», тяжелому больному ставит диагноз: «Прободная язва желудка». Диагноз поставлен на основании сильных (кинжальных) болей в верхнем отделе живота, снижения артериального давления, пепельно-серого цвета лица с холодной испариной. О катастрофе в животе свидетельствовали доскообразное напряжение брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Однако во время экстренной лапаротомии данных за прободную язву хирург не нашел. В первые сутки после операции наступил летальный исход. При аутопсии установлена причина смерти – пневмония. Герой романа и читатели невольно задумываются о причине диагностической ошибки. Лицам, далеким от медицины, эта ошибка представляется дикой, аморальной, а самокритичные врачи просят Бога отвести от них подобные ситуации ложного острого живота.

Трагическими могут быть по исходам случаи просмотра рака клиницистами, эндоскопистами и морфологами. Обследуем и оперируем студента 4 курса педфака нашего вуза Г.В. Б-а, мастера спорта. Интраоперационный диагноз: рак желудка 4 стадии, подслизистый. Накануне многократное обследование и лечение в специализированной гастроэнтерологической клинике с диагнозом хронический гастрит. Диагноз гастрита был установлен на основании данных клиники, результатов многократных рентгенологических, фиброгастроскопических и морфологических исследований кусочков слизистой желудка, взятых при ФГС.

Пожалуй, самыми частыми и в большинстве случаев нелепыми, но от этого не менее драматичными по исходу курации остаются ошибки организации нашей работы. Они нередко указывают и на нашу низкую культуру общения, низкую культуру труда.

    Главное меню